כלים וגישות טיפוליות
קשיי קשב וריכוז אצל מתבגרים: מה שרואים בבית, ומה באמת עוזר
למה קשיי קשב נראים אחרת לגמרי בגיל ההתבגרות, מה ההבדל בין אבחון דידקטי לאבחנה של הפרעת קשב, מה עושה שנים של 'לא מתאמץ מספיק' לדימוי העצמי, ומה עבודה טיפולית מוסיפה לצד טיפול רפואי.
בקצרה
בגיל ההתבגרות קשיי קשב מופיעים לרוב לא כפעלתנות אלא כחוסר ארגון, דחיינות, קושי להעריך זמן וקוצר רוח רגשי, ולכן הם מתפרשים בטעות כעצלות או כחוסר אכפתיות. חשוב להבחין בין אבחון דידקטי, שממפה את פרופיל הלמידה, לבין אבחנה של הפרעת קשב, שהיא אבחנה רפואית הנקבעת על ידי רופא שהוכשר לכך.
בילדות זה נראה כמו ילד שלא מפסיק לזוז. בגיל ההתבגרות זה כמעט אף פעם לא נראה כך. מה שרואים בבית הוא תיק שלא נארז, עבודה שנדחתה עד חצות, אוזניות שאבדו בפעם השלישית החודש, וריב שמתפוצץ על בקשה קטנה בסוף יום ארוך.
הורים שמתארים לי את זה בדרך כלל לא מדברים על קשב. הם מדברים על אחריות. "הוא פשוט לא מתאמץ", "היא יכולה כשהיא רוצה", "חבל, יש לו פוטנציאל". לפעמים זה אכן עניין של מוטיבציה. אבל לא מעט פעמים, מתחת לתיאורים האלה יושב קושי קשבי שאיש לא זיהה, כי הוא מעולם לא נראה כמו הסטריאוטיפ.
למה זה נראה אחרת דווקא עכשיו
שני דברים משתנים במקביל בסביבות גיל 12. הראשון: הפעלתנות, אם הייתה, נעשית פנימית יותר, פחות ריצה בכיתה, יותר תחושת אי-שקט וקושי לשבת מול משימה. השני, והמשמעותי יותר, הוא שהדרישות מזנקות. במקום מורה אחת שמחזיקה את היום כולו יש שמונה מורים, כל אחד עם מטלות משלו; במקום מבחן בשבוע הבא יש עבודה שמוגשת בעוד חודש; ובמקום מבוגר שמזכיר ומארגן, מצפים מהמתבגר לנהל את עצמו.
זה בדיוק המקום שבו קושי קשבי מתחיל להיראות. הוא מופיע בעיקר בארבע צורות:
חוסר ארגון. לא רק בתיק ובחדר, גם בראש. קשה לדעת מה יש להגיש, מתי, ומה קודם למה. רשימות נכתבות ואובדות, והמערכת שנבנתה בהתלהבות ביום ראשון מתפוררת עד יום רביעי.
דחיינות. לרוב היא לא נוגעת לכל המשימה אלא לרגע ההתחלה. המרחק בין "אני צריך לשבת על זה" לבין הישיבה עצמה יכול להימתח על פני שעות, ולעיתים ההתחלה מגיעה רק כשהלחץ נעשה גדול מספיק כדי לגייס קשב.
קושי בהערכת זמן. "עוד חמש דקות" שנמשך שעה אינו בהכרח תירוץ. אצל חלק מהמתבגרים תחושת הזמן פשוט לא מדויקת: משימה של עשרים דקות נאמדת כשעתיים ולכן נדחית, ומשימה של שעתיים נאמדת כעשרים דקות ולכן מתחילה מאוחר מדי.
קוצר רוח רגשי. יום שלם של מאמץ להתרכז שוחק. עד הערב נשאר מעט מאוד כוח לספוג תסכול, ולכן הערה קטנה מקבלת תגובה גדולה. זה נחווה בבית כחוצפה, אבל לרוב מדובר במשאב שאזל.
מה שרואים, ומה שמפרשים
| מה שרואים בבית | הפירוש הנפוץ | מה שלא פעם באמת קורה |
|---|---|---|
| מתחיל עבודה בלילה שלפני ההגשה | זלזול | ההתחלה היא המשוכה, לא התוכן |
| "עוד חמש דקות" שנמשך שעה | התחמקות | הערכת זמן לא מדויקת |
| שוכח את אותו ציוד שוב ושוב | חוסר אכפתיות | עומס על הזיכרון לטווח קצר |
| קורא עמוד ולא זוכר ממנו דבר | לא משקיע | הקשב נדד באמצע, בלי שהבחין בכך |
| מתפוצץ על הערה שולית | חוצפה | ויסות רגשי שנשחק במהלך היום |
הפער בין העמודה השנייה לשלישית הוא לב העניין. שנים של פירוש שגוי אינן חולפות בלי להשאיר סימן.
מה שנצבר מתחת לפני השטח
מתבגר עם קושי קשבי שלא זוהה גדל על אוסף הערות שחוזר על עצמו שנה אחר שנה. "שוב שכחת", "היית יכול", "אם רק תתאמץ קצת". כל הערה כזו נאמרת מתוך כוונה טובה, ובפני עצמה היא זניחה. אבל הצטברות של שנים מייצרת מסקנה אחת: הבעיה היא אני.
מהמסקנה הזו נגזרות התנהגויות שנראות כמו עצלות והן בעצם הגנה. ויתור מראש, כי מי שלא ניסה לא נכשל. "לא בא לי" שמוחלף ב"אני כבר לא מאמין שאצליח". בחירה במגמות ובמסלולים לא לפי עניין אלא לפי מה שמרגישים בטוחים בו. ולעיתים גם מצב רוח ירוד או חרדה שמתלווים לתמונה, ולכן, כשמגיעים לבירור מקצועי, חשוב להסתכל על הכול ולא רק על הקשב.
הצעד הראשון שאני עושה בעבודה עם מתבגר כזה הוא כמעט תמיד אותו צעד: להפריד בין הקושי לבין הזהות. לא "אתה לא מסודר" אלא "יש לך קושי בארגון, ואפשר לעבוד איתו".
אבחון דידקטי ואבחנה של הפרעת קשב: לא אותו דבר
זו נקודה שמבלבלת הורים רבים, ולכן חשוב להיות בה מדויקים.
אבחון דידקטי ממפה למידה. הוא בוחן קריאה, הבנת הנקרא, כתיבה, עיבוד מידע, זיכרון והתארגנות, ומפיק תמונה של החוזקות והקשיים בלמידה יחד עם המלצות מעשיות. הוא גם חלק מההליך שנדרש לצורך בקשת התאמות בדרכי היבחנות. באבחון דינמי הדגש מושם לא רק על התוצאה אלא על תהליך הלמידה עצמו: איך התלמיד לומד כשהוא מקבל תיווך והכוונה, ומה משפר את הביצוע שלו בפועל.
אבחנה של הפרעת קשב נקבעת בישראל על ידי אנשי מקצוע שהוסמכו לכך: רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא התפתחותי, או רופא ילדים מומחה ורופא משפחה מומחה שעברו הכשרה מטעם משרד הבריאות ורכשו ניסיון בתחום. גם פסיכולוג מומחה שהתמחה בתחום רשאי לאבחן, ובמקרה כזה עליו להפנות לרופא לבירור תחלואה נלווית ולשאלת הטיפול התרופתי. טיפול תרופתי, אם הוא נשקל, נרשם על ידי רופא בלבד.
אבחון דידקטי אינו קובע אם יש הפרעת קשב, ואבחנה רפואית אינה מספקת מפת למידה. השניים עונים על שאלות שונות, ולעיתים יש טעם בשניהם.
בעבר ביצעתי אבחונים דידקטיים דינמיים למתבגרים ולסטודנטים, כמאבחנת דידקטית דינמית מוסמכת מטעם מכללת אורנים. הרקע הזה משמש אותי היום בעבודה הטיפולית: הוא עוזר לי לקרוא דוח אבחון עם הורים, להבין מה כתוב בו ומה לא, ולתרגם המלצות לשפה של יום-יום. בקליניקה אני לא עוסקת באבחון אלא בשאלה מה עושים עם התמונה שהתקבלה. אני פסיכותרפיסטית, איני קובעת אבחנות רפואיות ואיני רושמת תרופות, וכשנדרשת הערכה כזו אני מפנה לגורם המתאים.
מה עבודה טיפולית מוסיפה
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי אינו תחליף לטיפול רפואי כשזה נדרש. הוא עוסק במה שנשאר גם אחרי שהתמונה הרפואית ברורה: איך מתפקדים, ומה עושים עם התסכול.
להוציא את הניהול החוצה. לא להסתמך על זיכרון. יומן אחד לכל המטלות, טיימר גלוי, רשימה שנמצאת במקום שרואים. ככל שפחות תלוי בקשב, כך פחות נופל.
לפרק משימות. "לכתוב עבודה" היא לא משימה, היא כותרת. "לפתוח קובץ ולכתוב שלוש שורות של פסקת פתיחה" היא משימה. את הצעד הראשון מקטינים עד שהוא נעשה קטן מכדי להידחות.
לשנות את הדיבור הפנימי. "אני חסר תקנה" הוא לא תיאור מציאות אלא מסקנה ישנה. בטיפול בוחנים אותה מול עובדות, ומחליפים אותה במשהו מדויק ומועיל יותר: "קשה לי להתחיל, ויש לי דרך להתחיל בכל זאת".
לעבוד עם התסכול. גישות הגל השלישי מוסיפות כאן מיומנות חשובה: להכיל תחושה לא נוחה מבלי לברוח ממנה, ולפעול לפי מה שחשוב גם כשמשעמם, קשה או מתסכל. זו בדיוק היכולת שנדרשת בדקה שבה הכי מתחשק לקום מהכיסא.
מה אפשר לשנות בבית
לצמצם את מספר הדרישות שנאמרות בבת אחת, הודעה אחת בכל פעם. להעביר את השיחה על מטלות לשעה שבה שני הצדדים לא שחוקים, ולא בשעת לילה מאוחרת. להחליף תזכורות חוזרות במערכת חיצונית משותפת שהמתבגר שותף לבנייתה, כדי שהתפקיד שלכם לא יהפוך לתפקיד השוטר. לשמור על שינה, שהיא מהמשתנים שמשפיעים על הקשב יותר מכול. ובעיקר, להפריד בין ביקורת על משימה לבין אמירה על האדם.
הרשימות במאמר הזה נועדו לעזור לחשוב, לא לאבחן. אם עולה חשד לקושי קשבי, נקודת הפתיחה היא רופא המשפחה או רופא הילדים, שגם יכול לשלול סיבות אחרות ולהפנות להמשך בירור.
מתי כדאי לפנות
כשהפער בין המאמץ לתוצאה נשאר גדול לאורך זמן; כשהתפקוד היומיומי נפגע ולא רק הציונים; כשהתחילו להופיע ויתור, הימנעות או מצב רוח ירוד; וכשהיחסים בבית נשחקים סביב שיעורי בית ומטלות.
בעבודה שלי אני משלבת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם גישות הגל השלישי, ולעיתים גם עם עבודה במטבח. המטבח מתאים לעניין הזה במיוחד: יש בו רצף פעולות, סדר שחייבים לשמור עליו, זמן שצריך להעריך, והכול קורה בתוך משימה שהתוצאה שלה נאכלת בסוף ולא מקבלת ציון.
אם משהו כאן נשמע מוכר, אפשר ליצור קשר ולהתייעץ. בדרך כלל אני חוזרת לפניות תוך יום עסקים.